搶救糖尿病人不被截肢

2006-08康健雜誌93

作者:張靜慧

 

55歲的糖尿病人李泰生,因跌倒造成右腳小趾破皮,這個小傷口卻引起嚴重感染,19天內動了7次截肢手術,從腳趾、腳掌、小腿,一直切到鼠蹊部,整條腿全切光了,傷口仍然發炎、潰爛,一度病危。

他的截肢厄運成為去年711日報紙頭版新聞,被稱為「台灣奇蹟」,引發截肢是否過於浮濫的討論。

 

因足部潰瘍而導致截肢,是糖尿病患共同的夢魘。從健保局的數據推估,去年台灣因糖尿病而截肢的病患超過4000人,平均約2小時就有一位患者被截肢。台北市立萬芳醫院血管中心主任張耀中說,糖尿病人多次截肢的悲慘經驗在門診很常見,他們的故事幾乎一樣:起初足部只有一個小傷口,就醫後,傷口卻愈清創愈大,然後醫生建議要截肢到膝蓋附近,否則會因傷口感染導致敗血症而死。「其實,絕大部份的截肢是可以避免的,」張耀中沉重地說。他指出,血液循環好一點,傷口癒合的機會就增加一些;但許多醫師忽略了血液循環對傷口癒合的重要,因此沒有做血管評估;如果病人的血液循環不好,就算做了清創、截肢手術,傷口也不容易癒合,一旦再感染,就得繼續往上截肢。

 

血管繞道搶救病足

糖尿病患下肢血管病變常發生在膝蓋以下,以往醫界認為整條小腿和足部血管都阻塞了,但事實上只有膝蓋到腳踝的血管受波及,足部血管仍然可供繞道,因此可以取小腿內側的大隱靜脈,接通膝動脈與足背動脈,代替原來發生病變的動脈,這就是「足背動脈繞道手術」(見左圖),可以維持足部血液循環暢通,促進傷口癒合,減少截肢的機率和範圍。張耀中說,他們的患者八、九成都是在外院被建議做膝下或膝上的高位截肢手術,轉到萬芳後,經由血管評估,他們仍可以在七、八成以上的患者的足部或脛後找到可以繞道的動脈,完成繞道手術。之後再由骨科、整形外科醫師清除病人足部壞死、潰瘍的組織或截趾,再輔以高壓氧及藥物治療,幫助傷口癒合、減少感染,病人的痛苦、住院時間都可以減少。張耀中說,雖然做了繞道手術,有可能還是要截肢(例如腳趾),但可降低高位截肢的機率,對病患的心理和生活品質衝擊降到最低。

 

給病人一個機會

國外的醫學研究也對足背動脈繞道手術持正面態度。美國哈佛大學2003年提出101032例足部動脈繞道手術的長期追蹤報告,肯定這種手術的成效;梅約醫學中心12年的研究也發現,成功的足背動脈繞道手術,可以增加患者長期的存活率;甚至有論文建議,未經血管外科醫師會診前,不要輕易截肢。「截肢對病人的身心衝擊太大了。當患者聽到要截肢,衝擊不下於宣告癌症末期,」張耀中長期接觸糖尿病人,他發現很多截肢病人因行動不便而無法自理生活,自己和家人都痛苦、受累,漸漸失去了求生意志;因為缺乏活動,身體機能也慢慢萎縮,健康急遽惡化。「如果不積極一點,去找血管、嘗試繞道手術,就直接幫病人截肢,不就喪失了一個機會,不是對病人太不公平了嗎?」張耀中語重心長地說。

 

疼惜你的腳

張耀中指出,糖尿病人終其一生有15%的機率發生足潰瘍,目前台灣糖尿病人接近百萬,而且還在增加,問題嚴重程度可想而知。糖尿病人因為神經病變而沒有明顯痛感,有外傷常常不自知,而且因為下肢血管堵塞、狹窄,血液循環不良,小傷口就可能引起嚴重感染、潰爛,最後步上截肢厄運。要避免潰瘍,最好的方法就是好好照顧足部:

■每天檢查足部是否有水泡、紅腫、破皮,如果視力不好,可請家人代為檢視。

■不赤腳、不穿涼鞋,穿鞋前先穿襪子,並檢查鞋內有無異物。

■每天洗淨雙腳,保持趾間乾燥。可擦潤膚油防止乾裂。

■不剪老繭、雞眼,不任意塗抹藥物。修趾甲時最好用銼刀修平,以免指甲刀剪傷。

■不用熱水袋、熱墊、電毯或泡熱水取暖。

■選擇質軟有彈性、透氣的圓頭鞋。

■發現傷口立刻就醫,不可任意處理傷口。糖尿病患的白血球及淋巴球功能比一般人差,小小感染都可能引起嚴重後果。

 

 

張耀中(萬芳醫院血管中心主任)

醫生要對病人的痛苦感同身受

一隻隻因截肢而不成「腳」形的腳、一個個發炎潰爛的傷口、發黑壞死的組織……當糖尿病人足部發生病變,真的只有慘不忍睹能形容。萬芳醫院血管中心主任張耀中,是目前台灣少數為糖尿病患做足背動脈繞道手術的醫生,為病人減輕足部病變及截肢之苦。張耀中也是心臟血管外科醫師,十多年前,他看到哈佛大學醫學院的羅葛夫(FrankW.LoGerfo)醫師發表的研究,利用血管繞道手術幫助糖尿病人改善下肢血液循環、促進傷口癒合,成效良好,引領張耀中走上這條「搶救糖尿病足」的路。

期待醫界更積極

「很感謝張主任幫父親做血管繞道手術,讓他免於截肢之苦,父親一直說張主任是他的恩人……」今年7月萬芳醫院的院訊上,刊登一位病患家屬的投書,對張耀中的感激之情躍然紙上。儘管幫助過許多病人,但張耀中認為,目前足背動脈繞道手術還不夠普及,截肢的情形十多年來未見改善。「醫界應該更積極,」他沉重地說。這項手術不普及,張耀中推測跟手術難做有關。因為足部血管很細,有的直徑不到0.1公分,血管吻合手術非常耗神,加上健保給付相對偏低,病人又常合併其他慢性病,不容易照顧,都影響醫生做手術的意願。

病人要有尊嚴的生活

醫界有人覺得現在義肢做得很好,何必那麼辛苦去做血管繞道術?「但是醫生要為病人著想,對他們的痛苦感同身受,不能只從自己的角度想,」張耀中反駁。他說,老年人其實並不在乎多活那兩、三年,他們更在乎能保留發揮功能的肢體,過有尊嚴的晚年,可以自理生活、出門散步買東西、偶爾幫忙帶孫子,「一旦截肢,往後的日子怎麼過?」張耀中說,有一位80幾歲的老太太做了血管繞道術後,保住了原本要整隻截掉的小腿,後來出國玩了3次;一位只剩一條腿的老先生,手術後每天可以走四、五公里;一位本來要膝下截肢的女士在手術及高壓氧治療後,有一天走進診間告訴他,傷口已完全癒合,最近要主持兒子的婚禮……。「當時真的覺得欣慰,我們的努力是值得的。讓病人少受罪、節省醫療資源和社會成本、醫護人員有成就感,這不是三贏嗎?」他感慨地說。

為台灣做一件益事

張耀中在醫學會上分享過自己的經驗,希望更多醫師考慮施行血管繞道手術,也寫過書、投書媒體,期盼各界正視截肢問題,「但實在是人微言輕,」他略顯無奈。

儘管已說過很多次,但張耀中還是再次強調:「請醫生不要忘了為病人做血管評估,不要吝於施行血管繞道手術。」「如果可以救,連一根腳趾頭都不該截掉,」他語氣堅定。他也希望教育病人不輕易接受截肢手術,主動要求醫師做血管評估,為自己找出路。張耀中說,今年《天下雜誌》25週年慶時,呼籲民眾「DoOneThingGoodforTaiwan」(為台灣做一件有益的事),他相信,更積極地為病人著想、搶救病人的腳,就是一件對台灣有益的事。

 

血管繞道手術Q&A

■何時可以做足背動脈繞道手術?

糖尿病人下肢病變的症狀有:間歇性跛行(走一走會痛)、靜止痛(例如坐著不動時腿會痛)、潰瘍及壞疽。萬芳醫院血管中心主任張耀中建議,當病人感覺到靜止痛,表示血管阻塞已很嚴重,這時就可以找醫師做血管評估,考慮血管繞道手術,而不要等到潰瘍發生。如果已發生足部潰瘍,經醫師處理傷口兩週以上還不癒合,張耀中建議找心臟血管外科醫師做下肢動脈血管評估,這個檢查就像平常量血壓一樣,不過是把血壓帶放在下肢,測量每段下肢的動脈血壓值及脈搏波形,2030分鐘就可以完成。如果這個檢查發現動脈阻塞,就要住院做動脈攝影檢查,如果兩項檢查都顯示下肢血管嚴重阻塞,張耀中建議患者儘早接受血管繞道手術,讓足部血液循環順暢,幫助傷口癒合。目前萬芳醫院血管外科每年約完成100170件血管繞道手術。

■手術有什麼風險?成功率多少?健保給付嗎?

合併有心臟病、腎功能異常、大於75歲的病人,手術風險較高。手術可能的併發症是心臟病、呼吸衰竭、腎衰竭、不易止血等。手術前必須詳細評估。手術成功率約在7580%。健保給付手術費用,但後續高壓氧治療及部份藥物健保不給付。

http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?id=5016459

 

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麥當勞曰:

昨天一位客戶H打電話來問,其家屬糖尿病腳部潰爛的問題。我不懂該如何處置,但我記得幾年前的中國時報用一個糖尿病患被截肢7次做頭版新聞。當時被嚇一跳,怎麼有這麼慘絕人寰的事情?

對病患不是絕對要截肢,因為有替代方案。但替代方案費時許多,而且健保給付比較低,所以其他醫師大多數直接採取截肢手術!

如果真的是這樣,那些決定採取截肢的醫師豈不是讓人殘廢的劊子手?

昨天我還在大陸,所以請H上網查一下相關新聞。晚上坐電腦前,google這報導並轉告H家屬,希望這個選擇可以讓他們參考,也希望日後有碰到類似情形者,可以多個諮詢意見。

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